50万能找到代孕吗：辅助生殖技术治疗不孕症的全

　　　一份涵盖8国生殖专家的研究报告

　　作者：Celine Audibert和Daniel Glass

　　发表期刊：Reproductive Biology and Endocrinology (2015)13：133

　　背景：在当前的学术研究中，那些有助于优化活胎分娩妊娠率的辅助生殖技术(Assisted Reproductive Technology, ART)在不断接受着检验。然而，尚未有人从生殖专家的角度审视过不孕不育治疗领域的重要发展、那些仍未被满足的需求以及对于未来发展的预测。在本研究中，我们进行了一个涵盖8国生殖专家的调查，以便对全球不同地区的不孕不育治疗提供一个全数的概述。

　　方法：来自法国、德国、意大利、西班牙、英国、美国、中国和日本的生殖专家被邀请参加我们的在线调查。为获得参与者资格，每个生殖专家每月必须亲自面诊至少25名有生殖障碍的患者，而且必须在参加调查的前一个月对至少一名患者采用了ART疗法。调查包括定量及定性问题。定量问题包括患者数量、主要不孕因素、实施的周期次数、ART疗法类型及相应结果。定性问题包括诊断趋势、未满足的需求、该领域重要进展及未来预期的发展。

　　结果：完成调查的生殖专家人数为：法国29人，德国33人，意大利23人，西班牙38人，英国34人，美国91人，中国50人，日本65人。有67%(363 / 242)的生殖专家认为过去两年内病人数量有所增加。正如预期的那样，在所有国家ART的疗效都随着年龄的增长而下降。不同国家ART的妊娠率有所不同，较高的植入率、怀孕率和活胎出生率来自中国和美国，而法国和意大利的相应数据则较低。在生殖治疗中更主要的未满足需求包括财务(保险-译者注)覆盖率、更高的植入率、以及供卵。较值得期待的并有助于改变整个生殖治疗领域的技术进步包括通过成像及代谢组学来优化胚胎选择、提高胚胎植入率以及胚胎植入前遗传学诊断的应用。

　　结论：通过遵循严格的调查方法，本研究中阐明了生殖专家当前的执业状态，并且展望了全球生殖治疗领域的未来。本研究着重阐述了不同国家间的差异性和相似性。这项调查可以引导相关领域更深入的研究，并且会对ART疗法的改进和标准化提供有价值的信息。

　　关键词：辅助生殖技术(ART)，体外受精(IVF)，不孕不育，活胎出生率，妊娠率

　　自从第一个“试管婴儿”LouiseBrown于1978年在英国出生，以及其它“试管婴儿”在澳大利亚(1980)、美国(1981)、瑞典和法国(1982)[1，2]先后出生以来，辅助生殖技术(ART)取得了相当大的进展。然而，生殖治疗仍然是一个复杂的领域，在患者治疗过程中涉及到许多不同的技术，如激素促排卵治疗、卵子和精子的提取、不同的受精技术包括体外受精(IVF)、卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)、胞浆内选择性单精子注射(IMSI)、使用自身卵子或他人供卵、新鲜与冷冻胚胎移植、胚胎移植数量及胚胎植入前遗传学诊断(PGD)[2]。此外，不同国家的生殖治疗流程也有所区别，例如在德国供体IVF是违法行为，而在法国采用PGD和胚胎植入前遗传筛查(PGS)则属于违法行为。在意大利，直到2009年以前，胚胎存储都是非法的，并强制要求所有配对成功的胚胎都必须移植入患者体内。

　　在生殖治疗领域，生殖专家仍在不断地研究新方法及优化现有疗法以提高活胎出生的妊娠率。近期的研究热点包括比较分析诱导排卵及触发最终卵母细胞成熟的不同方法[3-6]、提高卵巢应激反应的预测灵敏度[7，8]、确定较佳的配子共孵育时间[9]、评估新鲜与冷冻胚胎移植对于子宫内膜容受性的影响[10，11]、对比不同的胚胎培养技术[12]、利用新的延时技术监测胚胎发育[13]、移植时胚胎选择的优化[14]等。尽管在生殖治疗领域取得这些进步，影响生殖的众多因素仍然使生育过程难以控制，并且对妊娠过程最终所期待的胎儿活产率也无法确保。生殖专家仍在不断寻找方法来改善患者的妊娠率(PR)和活胎出生率(LBR)。

　　目前大型的ART治疗相关登记数据库包括代表欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)的欧洲IVF监测协会登记数据[15]以及美国疾病控制与预防中心(CDC)的登记数据[16]。虽然这些登记数据提供了关于当前欧洲和美国ART现状的全数数据，它们有一些重要的不足。首先这些注册数据的公开发布有一些延迟，目前较新的出版物包括2010年欧洲的数据及2012年美国的数据。此外，这些报告全部都是基于定量数据。目前尚不存在公开发表的、从生殖专家的视角得到的、并且能反映生殖治疗领域仍未满足的需求及领域内主要发展的定性数据。对于ESHRE报告而言，由于登记申报数据的方法不够规范，因此在报告中不同国家的数据类型也有所差别。

　　ART及IVF技术领域仍在经历着持续的改变并且涌现出很多新技术。不过，许多问题仍然存在，比如什么是生殖治疗领域真正的创新?这些创新对病人的治疗有何影响?每个国家在生殖治疗领域的差异是什么?未来生殖治疗技术的发展方向是什么?本研究完成了对8国生殖专家的调查，本调查的目的是对全球不同区域生殖治疗的状态提供全数的描述。通过使用标准化的以问卷调查为基础的方法，这一研究的目的是从生殖专家的角度对过去30年生殖治疗领域较重要的发展、至今为止仍未被满足的主要需求以及该领域未来几年将会产生的能改变整个领域的较重要技术提供定性的阐述和定量的数据。

研究参与者与实验设计

　　参与该调查的生殖专家来自欧盟五国(EU5，包括法国、德国、意大利、西班牙和英国)、美国、中国和日本。调查采取在线问卷的方式，旨在了解当前对有生育困难的妇女所采用的疗法。之所以选这些国家，在于它们都有大量的病人接受ART疗法、并且这些国家所采用的治疗技术和相关法规有足够的广度、而且每个国家都有上网的足够便利。在EU5和美国，我们通过公共资源(比如ESHRE和CDC的数据库，上面列出了生殖中心和医生的信息)收集了3975名生殖专家作为候选人[17]。而在中国和日本，由于没有类似的公开列表，因此我们采用了一个行业协会(M3)的信息。M3有中国39，930名和日本11，366名内分泌医生、妇产科医生、胚胎专家和生殖健康专家的信息。由于中国和日本候选人的执业专业是由参与者自己提供的，而且并不包括生殖专家这一选项，因此中日候选人的数目要比其它国家多。对于中日候选人而言，要使用实验制订的筛查方法进一步验证哪些候选人符合生殖专家的要求。候选医生的样本是随机的，没有其他因素能影响调查完成的形式。对EU5和美国的生殖专家而言，所有3975名专家都收到了传统邮件或者电子邮件的书面邀请参加调查。而中国和日本的内分泌医生、妇产科医生、胚胎学家和生殖健康专家仅收到了电子邮件的邀请。每个候选人如果满足了以下条件便有资格参加在线问卷调查：必须每个月亲自面诊至少25名有生殖障碍的患者，而且必须在参加调查的前一个月对至少一名患者采用了ART疗法。所有调查参与者都会收到符合行业标准的酬金作为他们参与调查所耗费时间的补偿。调查采样时间为2015年3月26日至5月26日，并且是在网上进行的。调查参与者同意对调查问题使用匿名回答的方式。因为这项研究并没有涉及病人或病人的数据，所有不需要机构审查委员会的批准或者病人的知情同意书。

　　本调查是为便于分析当前生殖治疗领域的执业状态而开发的，并且将评估重点放在ART疗法上。调查问卷是通过预先与21个国家的33名生殖专家共同探讨制订的。调查问卷采用了定量和定性问题。定量问题包括：有受孕困难的患者数、主要的不孕因素、对于每个年龄段所采用的ART周期数量、ART类型、ART治疗效果等。ART的效果评定采用了4项指标：所有治疗周期中能获得可移植胚胎的比例、植入率、能引起成功受孕(PR)的周期比例、以及成功妊娠并且诞下活胎(LBR)的周期比例。定性问题涉及当前诊断趋势、该领域未满足的需求、过去的30年里该领域的较大进步，及有可能影响整个领域发展的预期进步等。因为定性问题是强制性的，所有的受访者都会对这些问题提出自己的意见。

　　所有调查数据都进行了汇总和分析。在分析时受访者的个人身份会被隐藏从而不会被本文作者看到。对定量数据的分析是描述性的，并且包含均值和百分比。定性数据分析则采取主题方式，并且根据调查问题的主题采用了编码制。对同一个问题的回答如果涉及多个主题，则被统计为多个回复。　

　　共有1435名候选人接受了调查邀请，其中363人符合参与调查的资格标准并完成问卷调查。EU5有157名生殖专家完成调查(法国29，德国33，意大利23，西班牙38，英国34)，美国为91人，中国为50人，日本为65人。

　　每个受访专家接待的受孕困难妇女平均数从意大利的63个/月到中国的236个/月不等(表1)。按年龄分，除了西班牙以外，大于42岁的患者在所有国家患者中都占较低比例，从法国的6%到意大利的15%。在西班牙，年龄<35岁的患者所占比例较低(10%)，其次为42岁以上组(11%)，而35岁至39岁年龄段的患者比例较高(63%)。

　　所有国家患者受孕困难的主要原因都十分类似：男性因素、男女共同因素、卵巢储备功能下降、排卵功能障碍是较常见的不孕症原因(表2)。独有有意义的区别在于：在中国36%的女性不孕不育是由于输卵管因素导致的，而在所有其他国家该因素为≤16%。