甲亢女性，产后要怎么用药？可以哺乳吗？
从最近的一个病例说起……
在规范治疗甲亢后，小李顺利分娩健康男婴。
但在分娩后，她开始逐渐出现心慌、怕热等各种症状。
因为疫情期间，不便来医院，所以通过微信向我咨询。
李：林医生，我最近感觉很不舒服，好像甲亢又复发了，怎么办？
我：产后多久了？
李：产后2个月啦。
我：嗯，先在当地做一个甲功检查，等报告出来再说。
…………
李：林医生，这是我的甲功报告。你看一下。
林：嗯，甲亢复发了。不过这次检查不够全面，TRAb等抗体水平没查。
李：那我现在该怎么办？
我现在要不要吃治疗甲亢的药？
该吃哪一种药？
服药期间，我还能给小孩喂奶吗？
本文参考2016年美国甲状腺协会指南、2018年欧洲甲状腺协会指南与2019年中国产后甲状腺疾病诊治指南的建议，对上述问题简要解答。
一、甲亢女性产后要不要服用抗甲状腺药物？妊娠时，孕妇的免疫反应，受到一定程度的抑制，抗甲状腺药物的用量有可能减少甚至停用。
产后，免疫系统逐渐恢复正常反应。如果继续停药，则大部分甲亢女性容易出现病情反复。
根据丹麦和日本的相关研究，产后6-9个月是甲亢复发的高峰期。
因此，建议：
1、妊娠期仍在服药的妇女，产后继续服药。
2、妊娠期停止服药的妇女，在产后2个月、6个月与9个月，定期复查甲状腺功能与相关抗体水平。如果发现甲亢复发，应及时用药。
3、产后如果出现甲亢症状或者甲亢症状较前加重，应立即检测甲状腺功能，明确甲亢有无复发，并及时调整药量。
二、甲亢妇女，产后应该首选哪一种药物？常用的治疗甲亢的药物有两种：甲巯米唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。
PTU可能引起肝损害，甚至导致急性肝脏衰竭。
因此，产后的甲亢妇女，首选MMI治疗。
如果服用MMI出现过敏或者其它副作用，可以更换为PTU。
三、甲亢妇女，产后能做131碘治疗甲亢吗？如果服药效果不佳或者出现不良反应，可以考虑在产后行131碘治疗甲亢。
但是要注意以下几点：
1、至少要停止母乳喂养6周后，才考虑行131碘治疗，避免131碘在乳腺中浓聚。
2、如果在停止母乳喂养3个月后再做131碘治疗，会更加安全，因为此时乳腺中的钠碘转运体活性已经基本恢复正常。
3、如果之前有在母乳喂养，在做131碘治疗后，不能再母乳喂养。
四、服用抗甲状腺药物的女性，可以母乳喂养吗？在美国、欧洲与中国的三篇指南中，都一致推荐：不论是PTU，还是MMI，在服药期间，都可以安全哺乳。
其依据如下：
1、PTU
研究证实，只有非常少量的PTU可从母体血清进入乳汁。对9例哺乳期妇女口服PTU200mg，测定服药后4小时中乳汁的PTU浓度，仅为服用剂量的0.007%~0.077%。
也就是说，通过乳汁的PTU剂量非常之少，远低于治疗剂量，对母乳喂养的婴儿没有风险。
其他的研究也证实：服用PTU的甲亢患者进行母乳喂养，婴儿的甲状腺功能正常。
2、MMI
研究证实，MMI在乳汁中的浓度，为服用剂量的0.1%~0.2%。
一次性服用40mg的MMI，会有大约0.07mg的MMI进入母乳喂养的婴儿体内，远远低于治疗剂量。
几项研究均发现，服用MMI的甲亢患者进行母乳喂养，婴儿的甲状腺功能正常，而且在发育过程中的语言和IQ值没有受到影响。
因此，指南推荐：
1、服用低至中等剂量的PTU或MMI，对母乳喂养儿是安全的。
2、根据研究结果，推荐安全剂量为MMI20mg/d，或PTU300mg/d（欧洲指南推荐为250mg/d）。
3、建议在母乳喂养后，服用抗甲状腺药物；并尽量分次服药。
五、甲亢心慌症状严重，在哺乳期间能服用减慢心率的药物吗？心动过速是甲亢的常见症状，一般首选β受体阻滞剂控制心率，改善甲亢症状。
常用的β受体阻滞剂有：普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔。
在哺乳期间不推荐使用：阿替洛尔。
原因：阿替洛尔与母亲的血浆蛋白结合率低，在乳汁中的浓度高，服药后可导致婴儿出现心率下降等一系列β受体阻断症状。
在哺乳期间可以安全使用：普萘洛尔与美托洛尔。
原因：乳汁中含量极低，对婴儿无不良影响。
参考文献：
12016AmericanThyroidAssociationGuidelinesforDiagno;26(10)
22018EuropeanThyroidAssociationGuidelinefortheManagementofGraves';7(4)
3妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第２版).中华内分泌代谢杂志2019Aug;35(8)
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